map карта сайта mail Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Бесплатный видеокурс. Как избежать осложнений при сахарном диабете? Скачайте бесплатно.

Бесплатный видеокурс. Как избежать осложнений при сахарном диабете?

Подпишитесь на нашу рассылку и узнавайте о новом на сайте. Также вам будет приходить серия писем о сахарном диабете.

Подписка на рассылку

Ваше имя:

Навигация

 

Сахарный диабет первого типа

Сахарный диабет второго типа

Астма и диабет

Астма и диабет

Вследствие проведения эпидемиологических исследований на предмет взаимосвязи между диабетом и бронхиальной астмой было доказано, что данные заболевания довольно часто сопровождают друг друга.

Бронхиальная астма – это заболевание, которое отличается достаточно сильной и ярко выраженной Th2-цитокиновой экспрессией. Аутоиммунные заболевания, к которым относятся диабет 1-го типа, глютеновая энтеропатия и ревматоидный артрит характеризируются экспрессией Th1-клеток.

Логично было бы предположить, что заболевания такого типа не могут развиваться совместно, благодаря существованию некого баланса между фенотипами иммунного ответа.

Учёные этой области регулярно работают над тем, чтобы определить ключевые особенности иммунного ответа Th1- или Th2-типа при разных болезнях и дать им более точную характеристику.

Особенности и результаты эпидемиологических исследований

Так, недавно было проведено исследование, в котором при анализе клеток не было найдено различий Th1- и Th2-доминирующего ответа у больных диабетом и бронхиальной астмой.

Для проведения другого исследования было проанализировано состояние 150-ти детей-диабетиков 1-го типа и 158-ми детей страдающих бронхиальной астмой. В результате исследования также не было определено диференциаций в полиморфизме генов у детей, страдающих данным заболеванием, в сравнении со здоровыми.

Ещё одно исследование было проведено с использованием мышей с диабетом. В данном случае впервые появилась возможность получить симптомы астмы с помощью интраназальной провокации аллергеном.

О том, что заболевания бронхиальной астмой и сахарным диабетом довольно часто развиваются вместе, свидетельствуют все проведённые исследования. В патогенезе обоих заболеваний принимают участие Т-хелперы первого и второго типов.

В рамках одного из исследований учёными было проанализировано более 60 000 молодых человек. Результаты исследования были следующими: среди детей, у которых есть диабет, распространенность астмы составила 5%. Дети, которые болели ревматоидным артритом (а он тоже является аутоиммунной патологией) – 10%.

Ещё одно исследование показало практически вдвое большее число. Наличие бронхиальной астмы было определенно у 27 больных диабетом среди 226 исследуемых детей (12.6%). Это говорит о том, что наличие Th1-обусловленной болезни совершенно не снижает риска развития у человека бронхиальной астмы.

В Дании было проведено большое эпидемиологическое исследование, в результате которого также не удалось получить каких-либо доказательств о существовании некой взаимосвязи между широкой распространенностью ювенильного диабета и атопической экземы у детей.

Астма и диабет

Также был проведён мета-анализ 25 случайных клинических исследований, который доказал, что обратная связь между диабетом первого типа и бронхиальной астмой всё-таки существует.

При этом достоверная связь была определена между диабетом 1-го типа и атопическим дерматитом у детей. В незначительной степени похожая связь наблюдается между ринитом и диабетом. Общее заключение исследователей говорит о том, что дети, которые болеют диабетом 1-го типа, имеют небольшой процент риска развития астмы. Но при этом такая взаимосвязь не является подтвержденной в тех случаях, когда диагностируются другие атопические заболевания.

Некая противоречивость вышеописанных данных объясняется особенностями обработки результатов исследований.

Ключевые факторы совместного развития астмы и сахарного диабета

Существует гипотеза «гигиены», согласно которой раннее поражение организма инфекциями помогает развитию иммунного ответа и оказывает защитный эффект на развитие в будущем диабета и астмы. Некоторые исследования также показывают, что на развитие аутоиммунных и иммунозависимых заболеваний значительное влияние оказывает окружающая среда.

У больных бронхиальной астмой наблюдается ярко выраженная обратная связь между содержанием в крови инсулина и кортизола.

Независимо от того, что астма и диабет являются абсолютно разными по своей сущности заболеваниями, их «совместное существование» вполне возможно. Существуют следующие варианты «соседства» этих болезней:

  • Прежде всего, это те ситуации, когда человек болеет бронхиальной астмой и диабетом 1-го типа. Популяционными исследованиями подтверждено, что риск возникновения астмы у детей, которые страдают диабетом 1-го типа, значительно выше, в сравнении с пациентами без аутоиммунных заболеваний.
  • Что касается диабета 2-го типа (инсулиннезависимый диабет), то патогенетической связи с бронхиальной астмой он не имеет. Чаще всего такой тип заболевания диагностируется у пожилых людей. У детей, конечно, он тоже может развиваться, но определить его значительно сложнее из-за отсутствия явных признаков.
  • Ещё один вариант – это ятрогенный или стероидный диабет. Он чаще всего возникает у больных, которые длительный период принимают системные глюкокортикостероиды для лечения бронхиальной астмы. Стоит заметить, что такое сочетание заболеваний является редкостью.
  • Существует также достаточно редкое аутосомно-рецессивное заболевание, так называемый синдром Alstrom. Вместе с сочетанием астмы и диабета у детей могут диагностировать и такие заболевания как: ожирение, ретинопатия нейросенсорная тугоухость.

Описание и диагностирование диабета 1 типа

Только эндокринолог может поставить ребёнку диагноз диабет 1 типа исходя из тех симптомов, которые наблюдались у него, такие как повышенное мочеиспускание и усиленная жажда. Эти симптомы не постоянные, они могут проявляться и так же исчезать циклами. Если не проводить диагностику болезни долгое время, то у ребёнка начинает наблюдаться потеря веса.

Симптомами диабетического кетоза являются тошнота с рвотой и боли в животе. Они могут стать причинами обезвоживания организма. Если содержание сахара в крови превышает 6.1 ммоль/л либо отметку 7.8 ммоль/л спустя пару часов после проведения ПГТТ (пероральный глюкозотолерантный тест), то врачи ставят диагноз диабет первого типа. Для подтверждения также проверяется:

  • наличие в крови антител, свойственных при сахарном диабете;
  • уровень гликолизированного гемоглобина (при сахарном диабете – повышенный уровень);
  • наследственную предрасположенность к диабету.

Если отсутствуют все вышесказанные критерии, это всё равно не гарантирует избавление от дальнейшего прогресса болезни.

В отличие от диабета первого типа, диабет второго типа не имеет особых симптомов у несовершеннолетних, поэтому врачи не часто ставят данный диагноз у детей.

Бронхиальная астма

При бронхиальной астме диагностика проводится, исходя из некоторых критериев, таких как:

  • наследственная предрасположенность к аллергии (были ли в семье заболевания астмы, дерматита, аллергического риноконъюнктивита, аллергического насморка);
  • положительные результаты аллергического анамнеза (есть ли аллергия на животных, пыльцу и так далее).

У маленьких детей, у которых наблюдается аллергический фон, который обычно связан с дерматитом, может быть кашель по ночам. Кашель может возникнуть из-за физических нагрузок, резких изменений погоды и тому подобное. С помощью аллерготестирования можно подтвердить диагноз бронхиальная астма (кожная проба положительная, в крови повышено количество IgE антител).

У больных астмой, которые страдают вторичным инсулинозависимым СД 1, бронхиальная астма проходит очень тяжело, из-за чего им приходится принимать длительные системные глюкокортикостероиды. Однако такая методика лечения бронхиальной астмы неэффективная, и современные врачи её не рекомендуют.

Астма и диабет

В западных странах бронхиальную астму лечат ингаляционной гормональной терапией. При тяжёлых формах назначают недолгий курс преднизолона, благодаря чему не развивается синдром Кушинга и ещё некоторые осложнения, в том числе и вторичный инсулинозависимый СД 1.

Глюкокортикостериоиды в большой дозе при длительных курсах лечения могут привести к набиранию веса, который может сформировать остановки дыхания во сне, либо нарушению функций в респираторных мышцах.

Многие больные бронхиальной астмой реагируют положительно на ингаляционную терапию глюкокортикостериодами, с её помощью контролируется течение болезни. Но есть маленький процент больных, которым кроме большой дозы ингаляционной терапии, время от времени нужно принимать пероральные стероиды. К сожалению, в некоторых случаях у пациента не наблюдается ожидаемое улучшение состояния, несмотря на то, что он принимает системные глюкокортикостериоиды.

Стероидорезистентная астма

Этот термин впервые был определен Кармикаелом в 1981 году. При такой форме астмы ОФВ (объём форсированного выдоха) отвечает на лечение ингаляциями b-агониста объёмом менее, чем на пятнадцать процентов после пары недель приёма преднизолона (доза – 40 мг в день). Те, у кого, наоборот, слишком высокий прирост – стероидочувствиельные.

Стероидозависимая астма

В отличие от стероидорезистентной астмы, чёткого определения для данного типа астмы не существует, впрочем, не существуют также и точных характеристик для больных этим типом астмы. Врачи в эту категорию включают тех пациентов, которые очень долгое время принимают глюкокортикостероиды в больших дозах с помощью ингаляторов либо пероральным способом.

Для того чтобы диагностировать бронхиальную стероидорезистентную астму, нужно:

  • подтвердить у пациента наличие астмы (провести исследование лёгких, определение индекса Тиффно);
  • пациенту дать двести мкг сальбутамола, после чего измерить дилатацию бронхов;
  • провести бронхопровокационный тест;
  • проверить, правильно ли вдыхаются ингаляционные препараты, приверженность к лечению и другие;
  • посмотреть результаты бронхоскопии (характеристика пролабирования связок голоса, объём эозинофильных гранулоцитов в жидкости бронхоальвеолярного лаважа, исследования клеток, результат биопсии, чтобы уточнить, какой толщины базальная мембрана, также отсутствие эндобронхиального рака);
  • посмотреть, насколько эффективно действует лечение в течение двух недель преднизолоном, исследовать внешнее дыхание, бронхиальную гиперчувствительность и приверженность лечению;
  • убедиться, что нет других болезней (исследовать сон для выявления остановок дыхания во время сна, мониторить уровень рН в течение суток, провести тест на вегетативно-сосудистую дистонию, а также тест на психику и так далее).

Главным критерием для диагностирования стероидорезистентной астмы является тот факт, что болезнь не реагирует на лечение преднизолоном перорально от одной до двух недель с дозой в 40 мг приростом объёма форсированного выдоха за первую секунду больше пятнадцати процентов (либо двести мл) от изначального показателя. Лечение в течение двух недель лучше, чем однонедельный курс. Однако есть пациенты, у которых объём форсированного выдоха остаётся низким (менее пятидесяти-семидесяти процентов), несмотря на лечение вышеуказанным способом. Те больные, на которых не действует лечение преднизолоном (40 мг), возможно, будут реагировать на большую дозу препарата. Однако этот факт не доказан, поэтому особых терапевтических эффектов при тяжёлых формах бронхиальной астмы при таком лечении, даже больших дозах, не наблюдается.

Астма и диабет

Чтобы оценить, насколько эффективно действуют системные глюкокортикостериоиды, высчитывают коэффициент бронходилататационного ответа, используя формулу: постлечебный ОФВ1 вычесть долечебный ОФВ1, умножить на 100 процентов. Результат разделить на долечебный ОФВ1.

Всем пациентам с такого типа астмой нужно обязательно проходить обследование, которое рекомендуется при некоторых формах бронхиальной астмы (уточнение тяжести болезни, данные радиологии и аллергологии, диагностирование патологии и другие).

Если анализировать общую картину стероидорезистентной бронхиальной астмы, в медицинских книгах не утверждается наличие у этих больных типичных синдромов Кушинга либо вторичного инсулинозависимого СД1.

У таких больных обычно болезнь протекает тяжело, часто бывают обострения, нередко их госпитализируют. Качество жизни у таких больных снижается. Поскольку у таких больных часто наблюдается бронхиальная обструкция, докторам приходится назначать им системные глюкокортикостериоиды. Такая тяжёлая форма заболевания чаще встречается у женщин от восемнадцати до тридцати лет.

Исследователи Wambolt et al. длительное время наблюдали клиническое течение стероидорезистентной астмы у 34 детей. В результате не было выявлено никаких особенностей, но был сделан коллективный вывод: обострение тяжёлой формы БА приводит к снижению чувствительности к ГКС вплоть до её полного отсутствия. Другой автор в течение года наблюдал за течением стероидорезистентной астмы у 11 пациентов. По его данным, приём преднизолона (40 мг) со временем изменяет пробу с ингалированием b2-агониста. Иными словами, стероидорезистентные больные приобретают статус стероидочувствительных и наоборот.

Среди астматиков такой феномен встречается довольно редко, но медико-социальная проблема остро связана с такими больными. Это связано с серьёзными затратами на лечение. На Западе, например, свыше половины стоимости общего лечения БА уходит на лечение астматиков. Кортикостероидорезистентность встречается также у людей с заболеваниями кишечника и ревматоидным артритом. Поэтому, их терапия для здравоохранения страны имеет социально-финансовую значимость.

Антиастматическая терапия при диабете

  • Системные ГКС вместе с β-агонистами относятся к основным средствам терапии БА. Они изменяют уровень глюкозы в крови, повышают его, оказывая благотворное воздействие;
  • Глюкокортикоиды повышают уровень гликогена в печени, запускают синтез глюкозы в печени (глюконеогенез);
  • Небулизированный сальбутамол не только повышает содержание глюкозы в крови, но и увеличивает шансы на развитие кетоацидоза у диабетиков;
  • Тербуталин – еще группа b-агонистов. Влияет на содержание глюкагона у взрослого человека. Оказывает протективный эффект в возникновении ночной гипогликемии. Эти данные подтверждены экспериментально.

N. Wright и J. Wales долго работали над изучением воздействия антиастматических препаратов на гипогликемию, а также пытались контролировать гликемию у детей с диабетом 1 типа. По их данным, 12% этих детей одновременно проходили курс лечения от БА. Они принимали среди остальных препаратов и β-агонист минимум раз в неделю.

Среди 27 детей, 11 дополняли лечение ингаляциями ГКС. Наблюдение длилось 3 месяца и показало следующие результаты: частота гипогликемии снизилась на 20% у детей, которые лечились антиастматическими препаратами (изначально эти данные показывали 72% у диабетиков, p < 0.05). Более того, у астматиков, страдающих диабетом, контроль уровня сахара в крови был эффективнее (HbA1c 8.8%), чего нельзя сказать о пациентах, которые лечились только от диабета (HbA1c 9.3%). Частота ночных эпизодов гипогликемии осталась на прежнем уровне. У детей, принимающих ингаляционные ГКС, гипогликемия развивалась чаще тех, кто не использовал стероиды. Частое употребление β-агонистов снижает появление эпизодов гипогликемии.

У исследователей нет точного ответа по поводу влияния патологического процесса, наблюдаемого при БА, на развитие гипогликемии, а также они не могут точно ответить, влияют ли другие факторы на возможную связь астмы и диабета. К таким факторам относят физические нагрузки, родительское влияние, изменение комплайенса и прочее.

При терапии ГКС гипергликемия возникает крайне редко. На данный момент точных данных о том, какая доза и период лечения ГКС провоцирует развитие стероидного диабета ещё нет. Это касается и данных о молекулярных механизмах развития кортикостероидной резистентности, что относится и к больным БА.

Сочетание таких тяжёлых хронических недугов, как диабет и бронхиальная астма, нуждается в особом подходе при выборе тактики лечения и действий, необходимых для того, чтобы избежать осложнений, характерных для этих болезней.

Причины появления и развития заболеваний

Пациенты с таким тяжёлым диагнозом должны находиться под неусыпным наблюдением пульмонолога-аллерголога и эндокринолога. Статистика заболеваемости этими болезнями печальна. 70% смертей в Соединенных Штатах Америки вызваны сахарным диабетом, ожирением или бронхиальной астмой. Причина этого кроется в недостаточной оценке факторов, увеличивающих опасность возникновения этих серьёзных заболеваний.

Этими факторами являются:

Причём, табакокурение кроме бронхиальной астмы, вызывает ещё развитие ишемической болезни сердца у пациентов с инсулиннезависимым диабетом, из-за ухудшения циркуляции крови. Исследования показывают, что курение не только приводит к обострению бронхиальной астмы, но и часто является причиной её появления. Курение увеличивает вероятность появления и развития таких осложнений сахарного диабета, как нефропатия и нейропатия.

Профилактика

В условиях, когда неправильный образ жизни приводит к лавинообразному росту количества заболевших, очень важна активная агитация за здоровый образ жизни. Нужно постоянно способствовать повышению физической активности, отказу от курения табака, исключению из потребления вредных продуктов питания и вводу в ежедневное меню полезных. Это может заметно уменьшить заболеваемость диабетом и астмой.

Медицинским работникам всех стран нужно:

  • улучшить качество лечения;
  • проводить обучение лиц из групп риска;
  • оказывать поддержку государственным программам по снижению факторов риска возникновения диабета и бронхиальной астмы.

Для профилактики стероидного диабета, часто возникающего у больных астмой, из-за приёма системных глюкокортикостероидных препаратов, пациентов с астмой необходимо перевести на ингаляционные ГКС в комплексе с другими препаратами для борьбы с астмой. Этот метод лечения более безопасен, хотя и не всегда приемлем.

Лечение заболеваний

Необходимо как можно строже следовать современным рекомендациям по назначению системных кортикостероидов пациентам с бронхиальной астмой.

Глюкокортикостероиды per os показаны:

  • при частых неконтролируемых симптомах и обострениях астмы;
  • при интермиттирующей астме, не купируемой высокими дозами ингаляционных кортикостероидов;
  • в случае если пациент уже получал раньше системный ГКС и ему для сохранения контроля над болезнью или лечения обострения нужна более высокая доза лекарства.

Очень важно пациентам с астмой преднизолон назначать коротким курсом не более чем на десять дней, дозировкой 1-2 мг/кг/сут с медленным уменьшением дозы при приёме ингаляционных ГКС. Небольшое количество преднизолона, требуемое в острых случаях астмы, не даёт заметных побочных эффектов на систему надпочечников и костную ткань больного. Однако, ни системные, ни ингаляционные ГКС не могут воспрепятствовать появлению ремоделирования дыхательной системы при любой тяжести болезни.

Самым безопасным ингаляционным кортикостероидом считается будесонид. Его могут принимать беременные женщины и дети.

Пульмикорт-небулы в виде суспензии назначают годовалым детям, а пульмикорт-турбухалер в форме порошка прописывают детям старше 6 лет. Долговременное употребление этих лекарств в процессе лечения детей и взрослых с тяжёлой или персистирующей бронхиальной астмой не сказалось состоянии надпочечников и содействовало отказу от применения системных ГКС у 91 процента пациентов.

Противопоказания

Абсолютно противопоказано применение для терапии пациентов с бронхиальной астмой полькортолона, кеналога, дексаметазона и других депонированных стероидов, так как они вызывают выраженную супрессию функции надпочечников. Кроме того их нельзя назначать по альтернирующей схеме. Депонированные стероиды чаще всего приводят к развитию стероидного диабета.

Не получил подтверждения эффект стероидосбережения у лекарств группы кромонов (тайледа, интала) и кетотифена.

Новейшие лечебные средства

Исследования J. Price смогли подтвердить стероидосберегающее действие ингаляционного ГКС – флутиказона в лечении детей со стабильной бронхиальной астмой. Пациенты были поделены на 2 группы: больные 1-й получали дважды в сутки флютиказон (0.5 мг/2 мл), больные 2-й – преднизолон – 1 раз в сутки по схеме: 4 дня – 2 мг/кг в день (не больше 40 мг), 3 дня – 1 мг/кг в день (но не более 20 мг). Таблетки преднизолона супрессировали надпочечники заметно сильнее, чем небулы флютиказона.

Последние исследования позволили предположить, что ультрафиолет может предотвращать появление Th1-опосредованных болезней, таких, как диабет 1 типа. Может быть, этому содействует синтез в коже витаминов группы D. Доказано, что больше 90% содержания витамина D в плазме человека появляется в результате облучения ультрафиолетовыми лучами. Даже звучат предположения, что диабет 1 типа не возникает у людей, принимавших витамин D в младенческом возрасте.

Современная медицинская наука рекомендует принимать витамин D всем больным бронхиальной астмой, которым назначен приём системных кортикостероидов, так как это повышает риск появления индуцированного стероидами остеопороза.

Недавно появились данные о разработке новых групп лекарств (активаторы PPAγ-рецепторов, средства подавляющие активность ядерного фактора NF-κB), способные оказывать влияние на серьёзные патологии иммунной системы, возникающие при сахарном диабете, бронхиальной астме и сахарном диабете.

Для больных с диагнозом бронхиальная астма, осложнённая сахарным диабетом, наиболее важной задачей является как можно более ранняя профилактика возможных осложнений, своевременное изменение схемы лечения, по возможности с полным исключением системных ГКС из перечня принимаемых лекарств. Для того чтобы контролировать течение диабета и астмы, нужно соблюдать требования к составу питания больного, вести подвижную жизнь, бороться с лишним весом и исключить вредные привычки.

Больные с диагнозом сахарный диабет на фоне бронхиальной астмы, нуждаются в своевременном назначении щадящей антиастматической терапии с применением новейших лекарств, дающих возможность максимально снизить дозы глюкокортикостероидов.

Поделитесь материалом с друзьями: