map карта сайта mail Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Бесплатный видеокурс. Как избежать осложнений при сахарном диабете? Скачайте бесплатно.

Бесплатный видеокурс. Как избежать осложнений при сахарном диабете?

Подпишитесь на нашу рассылку и узнавайте о новом на сайте. Также вам будет приходить серия писем о сахарном диабете.

Подписка на рассылку

Ваше имя:

Навигация

 

Сахарный диабет первого типа

Сахарный диабет второго типа

Диабетическая остеоартропатия

Диабетическая остеоартропатия

Диабетическая остеоартропия – заболевание, связанное с осложненными формами диабета. При тяжёлых или запущенных формах диабета неизбежно приводит к инвалидности человека. Такое осложнение также называется синдромом диабетической стопы, стопой Шарко, суставом Шарко или ОАП. Предсказать развитие заболевания практически невозможно, поэтому достаточно трудно выделить пациентов, которые попали бы в группу риска. Поскольку заболевание сложное, лечение должны осуществлять сразу несколько специалистов. Это и хирурги, и эндокринологи, и ортопеды. К сожалению, распознать болезнь не всегда удается, поэтому своевременное лечение запаздывает.

Говоря медицинским языком, диабетическая остеоартропатия – это разрушение кости или устава неинфекционного характера, спровоцированная диабетической нейропатией.

История изучения заболевания

Первым остеоартропатию описал в 19 веке знаменитый невролог Шарко. Но его описания были связаны с осложнениями, вызванными запущенными формами сифилиса и поражениями спинного мозга. Осложнения диабетического характера в те времена ещё не встречались. Инсулин ещё не был открыт, поэтому диабетики умирали раньше, чем подобное осложнение могло развить.

Впоследствии было открыто, что точно такие же изменения нижних конечностей встречаются и при некоторых других тяжёлых заболеваниях. На сегодняшний день диабетическая форма остеоартропатии является наиболее распространённой.

Остеоартропатия встречается у 1% всех заболевших. Но в некоторых медицинских источниках говорится о более частых поражениях костной ткани. Данные различаются из-за того, что методики обследования весьма разнообразны, как и критерии диагностики стопы Шарко.

Естественное течение и этиология ОАП

Сустав Шарко – это поражение костной ткани. От обычных форм остеопороза, имеющих локальный характер, отличается зонами разрушения. Причиной такого аномального изменения кости является нарушение передачи нервной информации к нижним конечностям.

Долгое время течение этого заболевания рассматривалось только с позиций нейротравматической и нейроваскулярной. В первом случае, моторная и сенсорная формы нейропатии приводят неизбежно к разрушению биомеханики стопы. Происходит это из-за утраты проприоцептивных рефлексов. В результате, на отдельные суставы стопы нагрузка увеличивается в несколько раз. При ходьбе такая непропорциональная нагрузка приводит к деструкции сустава.

Другая теория основана на том, что при ОАП возникают признаки артериовенозного шунтирования крови через сосудистое русло костной ткани. Это позволило предположить, что главную роль в локальной остеоартропии играет аномально сильный поток крови в костной ткани.

Группа риска

Если у диабетика снижен кровоток нижних конечностей, ОАП не возникает. Это связано с тем, что при самых распространённых формах диабетической стопы, кровоток в костной ткани не может быть аномально усиленным. Он значительно снижен.

Доподлинно известно, что ОАП развивается редко и только при тяжёлых формах диабетической нейропатии. При этом предсказать развитие ОАП невозможно. Поскольку заболевание возникает далеко не у всех даже тяжёло больных пациентов. Это позволило выдвинуть гипотезу, что ОАП возникает не при всех видах диабетической нейропатии, а только при определённых её подвидах. Учёные Великобритании ещё в 1992 году выдвинули гипотезу, что к развитию болезни Шарко приводит особая форма нейропатии, поражающая миелиновые нервные волокна, но не задевающая безмиелиновые волокна. Это и приводит к увеличению кровотока в костной ткани.

Диабетическая остеоартропатия

Когда остеопороз поразил дистальные отделы ног, дальнейшие деструктивные изменения необратимы. Они проходят в четыре стадии:

  • Первая стадия (острая): стопа пациента отекает, становится полнокровной, при прикосновении к ней чувствуется повышенная температура, хотя общей лихорадки не наблюдается. Также отсутствует и боль. Рентген «показывает» остеопороз костей стопы, более серьёзные изменения пока не видны.
  • Вторая стадия (подострая): отёк, гиперемия (насыщенность кровью) и гипертермия (повышение температуры) уменьшаются. На рентгене можно увидеть начало деформации стопы и разделение структур кости – фрагментация.
  • Третья стадия (хроническая): деформация стопы уже хорошо заметна, она зависит от места поражения. Обычно стопа приобретает выпуклую подошвенную поверхность, напоминающую пресс-папье или качалку (этими двумя сравнениями часто пользуются в медицинской среде). Подобные изменения влекут за собой и деформацию пальцев. Также на этой стадии возможны неожиданные вывихи или переломы. На рентгенограмме уже отчётливо видны фрагментация, деформация и кальциноз – соли кальция, отложенные в тканях.
  • Четвёртая стадия (стадия осложнений): в связи с перегрузкой некоторых областей стопы развиваются язвы. В случаи попадания в них инфекции возможны усложнения: флегмона, гангрена, остеомиелит.

Диагностика

При подозрении на ОАП пациентов направляют в специальное отделение – «Диабетическая стопа». Это объясняется тем, что подобное состояние встречается не так часто, да и лечение довольно сложное.

Диагноз «остеоартропатия» ставят, основываясь на:

  • клинической картине;
  • анамнезе;
  • рентген признаках.

Часто случается, что доктора общей практики, не владея достаточной информацией об этом осложнении диабета, ставят другие диагнозы (например, тромбофлебит, флегмона стопы и другие). Очень трудно провести дифференциальную диагностику именно в острой стадии, когда лечение начинается поздно. Это ведёт к необратимой инвалидности.

Дифференциальная диагностика диабетической ОАП в острой стадии даёт ответы на два главных вопроса:

1. Относятся ли вышеописанные изменения поражением структур костей, или же они являются симптомами других заболеваний (например, ревматизма, тромбофлебита или подагры)?

2. Имеет ли деструкция кости, подтверждённая рентгенографически, неинфекционную природу (остеоартропатия), или же инфекция всё-таки сыграла свою роль (остеомиелит)?

Как решается первый вопрос?

В первую очередь врач должен располагать рентгенографией стоп, невзирая на то, что в первой фазе на ней можно обнаружить только незначительные изменения. Также желательно сделать МРТ и сцинтиграфию стоп, которые помогут выявить изменение кровотока, признаки воспаления, а также микропереломы или трещины.

Также можно оценить биохимию распада кости: фрагменты коллагена, гидроксипролина и другие. С этой же целью можно изучить активность остеобластов – клеток, которые отвечают за синтез костной ткани. При этом важно помнить, что любые процессы распада костей во всём скелете также влияют на уровень этих веществ. Поэтому биохимия не слишком информативна в качестве обнаружения локализации патологического процесса.

Важно помнить, что симптомы, типичные для прочих болезней делают постановку диагноза «ОАП» менее вероятным. К ним относятся вышеупомянутые типичные проявления подагры или же острого тромбофлебита.

Вместе с этим, наиболее распространённый сегодня в мире медицины порядок диагностики ДОАП в первой стадии такой:

  • подозрение на диабетическую остеоартропатию по клиническим данным;
  • рентгенограмма стоп;
  • подтверждение диагноза.

Если результат отрицательный, но подозрения на осложнение остались, необходимо направить пациента на:

  • сцинтиграфию;
  • магнитно-резонансную томографию;
  • «прицельный» повторный рентген;
  • подтверждение диагноза.

Если диабетик жалуется на отёк стопы с одной стороны, а кожа на ней не была повреждена, первым делом необходимо исключить ОАП. Если же есть подозрение на данное осложнение или присутствует реальный риск его развития, лучше приступить к лечению сразу, чем просто ждать подтверждения. Оно может наступить уже через несколько месяцев в виде уже изменившейся стопы.

Как решается второй вопрос?

В основном, он возникает после операционного вмешательства в области стопы, например ампутации пальцев. Также он возникает, если у пациента трофическая язва стоп. Это можно объяснить тем, что при синдроме диабетической стопы остеомиелит является вторичным. Он может возникать как осложнение язвы или заживления раны. Очень важно различать ДОАП и остеомиелит, ведь последствия обеих этих патологий губительны.

Поставить диагноз «остеомиелит», отвергнув ОАП можно с помощью:

  • анализа крови: для инфекционной деструкции стопы характерен нейтрофильный лейкоцитоз;
  • рентген исследования: реакция надкостницы свидетельствует в пользу остеомиелита;
  • обнаружение свища;
  • зондирование в дне раны структур кости;
  • сцинтиграфия с введением радиоактивно-меченых лейкоцитов (метод хоть и очень эффективный, но малодоступный).

Эталонным же исследованием для выяснения природы деструкции кости является биопсия костной ткани. Эта процедура может быть болезненной и занимает немало времени, по сравнению с остальными, но её результаты всегда точны.

Лечение диабетической остеоартропатии и использование препаратов

Диабетическая остеоартропатия – редкое заболевание, связанное с локальным поражением суставов вследствие диабетической нейропатии (проявляется в качестве крайнего осложнения при заболевании сахарным диабетом). Чаще всего это заболевание поражает суставы стоп, в одном случае из четырёх поражению подвергаются обе стопы.

Первоочередной задачей при лечении остеоартропатии первой (острой) стадии является приостановление процессов развития остеолиза и применение мер, по предотвращению переломов.

Распространенной ошибкой при лечении диабетической остеоартропатии на острой стадии является назначение препаратов вазоактивного действия, которые показаны при ишемической, нейроишемической формах поражения суставов стоп. Применение вазоактивных препаратов при остеоартропатии может привести к увеличению избыточного кровотока в кости.

Диабетическая остеоартропатия

Основа лечения остеоартропатии на первой стадии – полная разгрузка деформированных конечностей до момента, пока не исчезнут признаки воспаления, такие как отёчность и гипертермия. Правильная разгрузка конечности более важна, нежели применение медикаментозного способа лечения. При правильной разгрузке конечности костным отломкам свойственна консолидация. Если разгрузка конечности не проведена, стопа может быть подвержена прогрессирующей деформации, которая выражается в смещении костным отломков. Первое время после заболевания пациенту строго показан постельный режим. По прошествии определённого времени при использовании специального ортеза, который применяется для перераспределения нагрузки на голень, допустима ходьба. В качестве временного варианта, пока не изготовлен индивидуальный ортез, допускается использование стандартного тутора, однако он слабее фиксирует конечность, что не позволит полностью перенести нагрузку на голень. Примерно через 4 месяца при условии исчезновения отёка от ортеза можно постепенно отказаться и использовать для ходьбы специально изготовленную ортопедическую обувь.

Во многих зарубежных государствах, к примеру, Великобритания, США, Австралия, в качестве инструмента для разгрузки конечности применяются специальные иммобилизирующие повязки для фиксации, изготовленные из полимерных материалов. Однако даже при высококвалифицированном подходе существует вероятность (около 10%), что применение этого метода фиксации повредит кожную поверхность (образуются так называемые пролежни).

Препараты бифосфонатов и кальцитонина

Во время протекания остеоартропатии острой стадии рекомендуется применение препаратов, нацеленных на торможение процессов резорбции, влияющих на метаболизм ткани кости. К ним относят бифосфонаты и кальцитонин.

Современные бифосфонаты (к примеру, фосамакс) в отличие от отечественных более доступных по цене аналогов первого поколения (ксидифон) более эффективны и могут применяться непрерывно. Тогда как ксидифон рекомендуется принимать прерывистыми курсами (например, по 10 дней ежемесячно) во избежание развития остеомаляции. Фосамакс назначается по таблетке ежедневно натощак, ксидифон – 15-25 мл раствора также натощак.

Кальцитонин (миакальцик) назначается подкожно (как вариант – внутримышечно) один раз в день по 100 МЕ в течение 1-2 недель, в последующем – в виде аэрозоля ежедневно по 200 МЕ.

Метаболиты и анаболические стероиды

Восстановлению костной ткани способствуют метаболиты витамина D3 и анаболические стероиды.

Альфа Д3-Тева, имея низкий уровень побочных эффектов, оказывает большое количество положительных влияний:

  • улучшает нервно-мышечную проводимость;
  • способствует активации процессов ремоделирования кости;
  • улучшает абсорбцию кишечника;
  • повышает уровень паратиреоидного гормона;
  • стабилизирует координацию движений;
  • снижает риск переломов и другие.

Анаболические стероиды назначаются к применению один раз в неделю в виде инъекций. Длительность применения 3-4 недели.

Препараты кальция

Препараты кальция применяются в качестве дополнительного средства, так как самостоятельного действия они не оказывают; кальций включается в костную ткань через работу соответствующих гормонов. Потребление кальция в сутки с учетом суточного рациона должно быть в пределах
1000-1500 мг. Наивысшая биодоступность отмечается у таких препаратов, как лактат и карбонат кальция. Эти препараты можно найти в составе следующих медикаментов, которые назначаются по одной таблетке в день (что содержит примерно 500 мг кальция):

  • кальций-Сандоз форте;
  • витрум-кальциум;
  • кальций-Д3-Никомед (содержит витамин D3 в профилактических дозах);
  • глюконат кальция (недорогой доступный препарат с низкой биодоступностью).

Препараты кальция рекомендуется употреблять во второй половине дня, так как именно в это время организм лучше всего способен усваивать кальций.

До начала лечения важно определить уровень ионизированного кальция и анализировать его ежемесячно (уровень кальция в современных условиях легко можно определить в капиллярной крови). Это связано с тем, что во время употребления кальцитонина и бифосфонатов возможно развитие гипокальциемии. Препараты кальция чаще всего применяются комбинированно с другими, например, с витамином D3 и любым из ингибиторов резорбции. Дозы препаратов варьируются в зависимости от уровня ионизированного кальция в организме. Лечение может длиться до 6 месяцев.

Вспомогательные методы лечения

Для устранения отёчности также могут применяться вспомогательные методы, как то: применение диуретиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, эластичное бинтование.

Наряду с адекватной разгрузкой конечности в целях купирования воспалений возможно применение рентгенотерапии. Самостоятельно этот метод лечения применять не рекомендуется.

Контрольная рентгенография назначается через 4-6 месяцев от начала лечения. Её результаты, а также динамика общей клинической картины позволяют судить о результативности лечения. Оптимальным результатом лечения остеоартропатии острой фазы в данном случае считается консолидация отломков костных тканей и предотвращение переломов.

Повышенный риск развития остеоартропатии сохраняется и после исчезновения воспалительных явлений при лечении острой (первой) стадии заболевания. Следует неукоснительно применять профилактические меры, носить специальную ортопедическую обувь, уменьшающую степень нагрузки на стопу.

В тех случаях, если остеоартропатия достигла второй, третьей стадии, главной задачей лечения становится недопущение возможных осложнений протекания болезни. При деформации стопы понадобится более сложная (имеющая внутренний рельеф, который повторяет форму стопы) ортопедическая обувь с ригидной подошвой с «перекатом» (чуть приподнятая передняя часть). Использование такой специализированной качественной обуви будет способствовать сдерживанию костей стопы при ходьбе, предотвратит развитие трофических язв в местах, где давление особо повышено.

При тяжёлых проявлениях «диабетической стопы», когда больной не может носить даже специальную ортопедическую обувь или такую обувь уже невозможно изготовить, показано хирургическое вмешательство.

Операционные методы лечения

В России хирургические методы коррекции скелета стопы при остеоартропатии мало распространены. Для исправления скелетных нарушений стопы применяются несколько способов, например, артродез и резекция. Костная ткань давит на поверхность подошвы, повреждает ткани, приводит к образованию трофической язвы. При резекции удаляются деформированные костные структуры, что исключает образование новых очагов поражения.

Обязательным условием для проведения оперативного вмешательства является предварительная остановка остеолиза и воспалительных процессов в стопе. Для этого используются противовоспалительные и укрепляющие препараты, особенно воздействующие непосредственно на костную ткань. После операции необходим длительный реабилитационный период, включающий постельный режим в течение трёх месяцев для полной разгрузки конечности. Потом обязательно применение иммобилизирующих разгрузочных повязок типа Total Contact Cast.

Спор о необходимости и безопасности хирургического решения деформации стопы при остеоартропатии пока продолжается.

Профилактика остеоартропатии

Ранняя диагностика остеопении может позволить вернуть костную плотность к норме терапевтическим лечением костноукрепляющими препаратами. К группе риска относятся больные сахарным диабетом, однако у них на порядок чаще развивается остеопороз, а не остеоартропатия. Рентгенография дистальных отделов конечностей пока не позволяет однозначно диагностировать заболевание на ранних стадиях. Денситометрия (измерение плотности костных структур) также пока недостаточно развита, что затрудняет контроль лечения скелета стопы и подбор необходимых лекарств.

Правильное и эффективное лечение диабета, являющегося первопричиной остеоартропатии и остеопороза стоп, будет основой профилактики. Необходимо научить пациента методам самоконтроля, использовать инсулин при показаниях, поддерживать оптимальный уровень сахара в крови.

Поделитесь материалом с друзьями: